Centre d'exploration digestive de l'enfant - Boulogne Billancourt

 DIARRHÉS CHRONIQUES

B. Définition : une diarrhée est considérée comme chronique lorsqu’elle évolue depuis plus de 3 semaines.

C. Etiologies :

- Colon irritable : il s’agit d’une pathologie très fréquente chez l’enfant de 6 mois à 3 ans réalisant un tableau de colite bénigne. Les selles sont la plupart du temps molles et glaireuses, contenant des aliments non digérés. Le nombre des selles peut aller de 4 à 10 selles par 24 heures.

L’état général de l’enfant est conservé, ainsi que la croissance staturo-pondérale et l’examen clinique est normal. Il convient de rassurer les parents et la mise en route de mesures diététiques appropriées permettent dans un délai variable la normalisation du transit.

- Diarrhées chroniques par maldigestion : les selles sont plus pâteuses ou molles que liquides, volumineuses, homogènes souvent grasses, d’aspect mastic et fétides. Les selles ne surviennent pas plus de 2 à 3 fois par jour.

Cet aspect des selles est le témoin de la perte fécale des trois nutriments (protéines, sucres, graisses) due à une insuffisance pancréatique externe dont la cause principale chez l’enfant est la mucoviscidose.

Dans ce contexte, il convient de rechercher des signes évocateurs associés tels que retard d’élimination du méconium, bronchites répétées, prolapsus rectal, retentissement nutritionnel. Le test de la sueur (dosage du chlore sudoral) permet de confirmer le diagnostic. Exceptionnellement une pancréatite chronique peut se traduire par une insuffisance pancréatique externe. Le dosage de l’élastase dans les selles permet d’évaluer de façon semi-quantitative la sécrétion pancréatique.

- Diarrhées chroniques par malabsorption : les selles sont molles (bouse de vache) ou liquides, grasses, d’abondance variable. Les deux pathologies les plus fréquentes dans ce cadre sont la maladie caeliaque et l’allergie aux protéines du lait de vache.

• Maladie caeliaque : typiquement on est face à un enfant apathique et triste présentant une cassure de la courbe pondérale puis staturale. L’examen clinique révèle la pâleur des téguments ainsi qu’un ballonnement abdominal contrastant avec la fonte musculaire.
  
  Les selles sont volumineuses et grasses. Le dosage des anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysium permet de confirmer le diagnostic avant la biopsie intestinale. Le régime strict sans gluten permet la disparition complète des symptômes.
  
  

• Allergie aux protéines du lait de vache (APLV) : se traduit par une diarrhée acide, glaireuse. Fréquemment, les antécédents familiaux font penser au diagnostic. Les symptômes digestifs (diarrhée et vomissements) apparaissent avec l’introduction des PLV dans l’alimentation.
  
  Le dosage de IgE spécifiques ainsi que les tests cutanés permettent parfois de confirmer le diagnostic mais en l’absence d’éléments biologiques évocateurs, le diagnostic repose sur la disparition des troubles digestifs avec la suppression des PLV de l’alimentation.
  
  
• Giardiase : l’infestation intestinale par les Giardia-Lamblia peut également être à l’origine de lésions de la muqueuse intestinale responsables d’une diarrhée chronique avec malbsorption.
  
  Les Lamblia peuvent être retrouvées dans les selles mais avec plus de certitude au contact de la muqueuse duodénale prélevée par biopsie à l’occasion d’une fibroscopie oesogastro-duodénale.
  
  

- Diarrhées de fermentation : il s’agit d’une diarrhée aqueuse, acide due à une intolérance à un sucre.

• Intolérance au saccharose : les symptômes débutent avec l’introduction dans l’alimentation des sucres (fruits, eau sucrée…) et sont dus à un déficit en saccharase-isomaltase. Les selles sont très acides entraînant une irritation du siège et s’accompagnent de ballonnement et de douleurs abdominales.
  
  
• Intolérance au lactose : elle se caractérise par des douleurs abdominales, des flatulences et une diarrhée survenant au décours de la prise de produits lactés. Le diagnostic est confirmé par le test respiratoire à l’H2 expiré et le régime d’éviction du lactose permet une disparition de l’ensemble des symptômes.
  
  

- Diarrhées d’origine colique :

• Les maladies inflammatoires du colon : les selles sont glaireuses, fétides, hétérogènes de volume variable, souvent striées de sang ou franchement sanglantes (rectocolite ulcéro-hémorragique – maladie de Crohn). Dans ce contexte la diarrhée s’accompagne souvent d’une altération de l’état général, de douleurs abdominales et de fièvre. Le diagnostic est confirmé par l’iléo-coloscopie.

D. Conclusion : la diarrhée chronique est un problème rencontré fréquemment chez l’enfant et heureusement le plus souvent bénin. Il convient cependant, par un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet, de dépister les signes de gravité qui conduiront à la réalisation d’investigations complémentaires spécialisées permettant un diagnostic précis et une prise en charge spécifique.

En dehors du colon irritable, l’intolérance au gluten, l’allergie aux protéines du lait de vache, la mucoviscidose et les intolérances aux sucres constituent les principales étiologies pédiatriques.