Centre d'exploration digestive de l'enfant - Boulogne Billancourt

 RÉGURGITATIONS - VOMISSEMENTS

A. Définition : les vomissements relèvent d’un mécanisme, volontaire ou non, dont la finalité est l’évacuation du contenu gastrique par contraction active des muscles abdominaux. En ce sens ils se différencient :

1) des régurgitations qui sont des remontées passives du contenu gastrique vers l’œsophage qui relèvent de différents mécanismes physiopathologiques,

2) du mérycisme qui est l'aptitude à faire remonter volontairement vers l'oesophage le contenu gastrique, véritable acte de rumination.

B. Interrogatoire : comme très souvent en pédiatrie, l’interrogatoire est une étape essentielle qui va permettre d’approcher le diagnostic avant même d’avoir recours à des examens complémentaires. Il faut dans tous les cas préciser : le type de rejets, leur horaire, les modalités de survenue, la date d’apparition et l’évolution, leur retentissement sur le poids et l’état général…

C. Contexte clinique : l’âge de l’enfant et les signes cliniques associés (fièvre, diarrhée, constipation, douleurs abdominales, ballonnement abdominal, rectorragies, signes infectieux…) sont essentiels pour la recherche étiologique.

D. Examens complémentaires : ils dépendent directement de l’orientation prise au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique : bilan sanguin, analyse des selles, analyse d’urine, radiographie des poumons, radiographie d’abdomen sans préparation, recherche de toxiques dans le sang et les urines, fond d’œil, scanner cérébral etc…

E. Etiologies :

• a) Chez le nouveau-né : il peut s’agir de régurgitations physiologiques banales nécessitant ou non un traitement médical simple, d’un RGO compliqué ou non mais également de manifestations cliniques beaucoup plus sévères faisant suspecter une malformation digestive nécessitant le transfert en chirurgie pédiatrique (atrésie de l’œsophage, atrésie duodénale, atrésie du grêle, volvulus, iléus méconial, imperforation anale), une entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN), un ulcère de stress, une maladie de Hirschprung.
• b) Chez le nourrisson : après avoir éliminé, en réalisant les examens adéquats, les pathologies relevant d’une prise en charge chirurgicale, le reflux gastro-oesophagien (RGO) doit être évoqué devant les régurgitations ou les vomissements du nourrisson.
  
  Le RGO peut être à l’origine de malaises sévères mais également de pathologies ORL et respiratoires récidivantes. Le diagnostic est confirmé par la pH-métrie de longue durée.
  
  L’existence de manifestations douloureuses per-prandiales, la survenue d’une hématémèse doivent faire évoquer une oesophagite dont la confirmation sera apportée par la fibroscopie oeso-gastrique. L’existence de régurgitations ou de vomissements associés à une dysphagie peut être le fait d’une oesophagite à éosinophiles d’origine allergique. Plus rarement les symptômes peuvent être attribués à une achalasie du cardia, à une duplication congénitale, à un diverticule de l’œsophage ou à une sténose oesophagienne.
  
  Les vomissements post-prandiaux immédiats en jets apparaissant progressivement entre 3 et 6 semaines doivent faire évoquer une sténose hypertrophique du pylore qui sera confirmée par l’échographie abdominale. Le diagnostic peut être fait parfois plus tardivement. L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) doit également toujours être évoquée devant un nourrisson présentant des régurgitations ou des vomissements surtout s’ils sont associés à une diarrhée avec stagnation pondérale. Le bilan comportera le dosage des
  Ig E spécifiques mais également la réalisation de tests cutanés (Diallertest®). En l’absence d’éléments biologiques, le régime d’éviction confirmera le diagnostic.
• c) Chez l’enfant de plus de 2 ans : appendicite aigue, hernie inguinale étranglée, occlusion intestinale sur brides chez un enfant déjà opéré de l’abdomen, pancréatite, gastro-entérite infectieuse, intoxication alimentaire, gastrite à Hélicobacter pylori doivent être recherchés systématiquement.

F. Causes extradigestives : toutes les infections chez le nourrisson et le jeune enfant (ORL, pulmonaires, urinaires, méningées) peuvent s’accompagner de vomissements de même que certaines maladies métaboliques qu’il importe de diagnostiquer et de traiter très rapidement.

G. Conclusion : les régurgitations et les vomissements sont des symptômes très fréquents en pédiatrie qui sont heureusement la plupart du temps bénins mais qui peuvent également révéler des pathologies sévères notamment des malformations digestives nécessitant une intervention chirurgicale rapide mais également être le premier signes de maladies métaboliques qu’il importe de diagnostiquer et de traiter en urgence.